El cáncer de mama es una enfermedad heterogénea causada fundamentalmente por la acumulación progresiva de aberraciones genéticas, incluyendo mutaciones puntuales, amplificación, deleción,  translocación y rearreglo de cromosomas. Las mutaciones germinales son responsables de tan sólo de aproximadamente un 10% de todos los cánceres de mama, mientras que la mayoría tienden a ser esporádicos y son atribuidos a alteraciones genéticas somáticas.

Hasta hace pocos años los criterios que imperaban para la toma de decisiones, estadiamiento, pronóstico, tratamiento y seguimiento dependían exclusivamente de la definición de parámetros anatómicos, patológicos y morfológicos. El desarrollo de las ciencias básicas, biología molecular y la secuenciación del genoma humano han generado una cantidad de información relativa a los cambios básicos en los procesos de carcinogénesis. El lenguaje utilizado hoy en día para definir a los diferentes tipos de cánceres, incluyendo el de mama, ha cambiado.

La secuenciación de tumores de bancos de tumores y bases de datos con detalles clínicos, tratamiento y respuesta han permitido hacer subcaracterizaciones de los cánceres de mamas. Esta clasificación por subtipos obtenida por definición de mutaciones y cambios somáticos han permitido la caracterización de los subtipos Luminal A, Luminal B, tipo basal, HER2 enriquecido, y tipo normal. Se asocia recientemente el tipo Claudin-bajo.

Esta categorización molecular se puede decir que es genotípica, y desde el punto de vista práctica usamos una clasificación generada de datos provenientes del estudio inmunohistoquímico de tumores con marcadores tipo receptores de estrógeno, receptores de progesterona, determinación her2-neu (y por inmunofluroescencia –FISH) y algunas citokeratinas, que si se quiere se puede describir como fenotípica.

Descriptores

Hoy en día se usa de forma habitual la descripción de los cánceres de mama por sus descriptores como: enfermedad con receptores de estrógenos y/o progesterona como positivos o negativos, y de la mutación HER2 como positiva o negativa.

De ahí se describen los siguientes grupos con implicaciones terapéuticas muy claras: enfermedad sensible a manipulación hormonal, enfermedad HER2+ que comprenden aproximadamente 20% de todos los casos y aquellas enfermedades que no expresan ni receptores de estrógeno, ni de progesterona ni HER2 que se determina como triple negativo.

Este grupo es muy heterogéneo y se imbrinca con elementos de cáncer de mama heredo-familiar con el gen BRCA1. Los patrones de enfermedad son diferentes: siendo la enfermedad triple negativa y la HER2+ de peor pronóstico que la enfermedad receptor hormonal positivo. Incluso, elementos clínicos muy particulares la tipifican, por ejemplo, el mayor riesgo de enfermedad metastásica al sistema nervioso central en la enfermedad HER2+.

Se han trazado paralelos entre los subtipos moleculares y los patrones o subtipos de enfermedad determinados por inmunohistoquímica, en ese sentido: los subtipos Luminal A y Luminal B se correlacionan con la enfermedad receptor hormonal positivo, el grupo HER2 enriquecido se asocia al HER2 +, y el tipo basal se asocia a los triples negativos.

Se aclara que esta asociación es tan sólo aproximada y de utilidad clínica, al punto que el Consenso de St Gallen de 2011 que reporta sobre las recomendaciones consensuadas basadas en evidencia para el tratamiento de cáncer precoz de mama por primera vez usó esta terminología para dar sus pautas (reportadas enhttp://www.bitacoramedica.com/?s=gallen).

El subgrupo triple negativo es muy variable y heterogéneo y se estima que este tipo de tumor presenta mayor número de mutaciones. Hay implicaciones diversas que se asocian a este subgrupo que tienen que ver con aumento de respuesta y sensibilidad a drogas de quimioterapia, y entre éstas a aquellas que tienen que ver con reparación del ADN (como cisplatino, inhibidores PARP, entre otros), y nula sensibilidad a drogas que se usan en pacientes con receptores hormonales positivos.

Biológicamente la enfermedad triple negativo tiende a ser más agresiva y a tener peor pronóstico y sobrevida, estadio a estadio, con otros subtipos. Adicionalmente, se considera más frecuente en la población hispánica y negra. Estudios provenientes de México, Brasil y Perú confirman un mayor porcentaje de triple negativos en estas poblaciones. Sin embargo, es importante recalcar que algunos resultados, aún en estos días presentan fallas metodológicas por cuestiones de laboratorio, metodología y tipo de reporte.

Se hace mención de las pruebas tipo firmas genéticas y pruebas de susceptibilidad hereditaria para la evaluación y tratamiento moderno de los pacientes con cáncer de mama o de alto riesgo. Igualmente se hace mención a la heterogeneidad del cáncer de mama, incluyendo la progresión de mutaciones en enfermedad metastásica cuando se compara a enfermedad primaria, pudiendo haber discordancias de hasta un 26%. Se hace la comparación de la biología molecular del cáncer de mama con la selección natural o positiva propia del Darwinismo.

Dr. Sunil Daryanani

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    Dr. Sunil Daryanani

    Dr. Sunil Daryanani
    Médico oncólogo en el Hospital de Clínicas Caracas. Egresado de la Universidad Central De Venezuela. Completó postgrados en Oncología Médica y Transplante de Médula Ósea y Medicina Interna bajo la supervisión del Royal College of Physicians de Londres en el St George´s Hospital de Londres y el Queen Elizabeth Hospital en Birmingham, y una Maestría en Inmunología Médica en la Universidad de Londres. Es autor de numerosos trabajos originales publicados. Miembro del Comité Editorial de Annals of Oncology y del Comité de Guías Clínicas en Cáncer de Mama GLICO-NCCN.Read Full