Este tratado cuya primera edición se publicó en el año 1952 es un texto que clasifica las patologías mentales y contiene una lista de los criterios de diagnóstico para todos los trastornos psiquiátricos y es utilizado por los especialistas en salud mental.

Sin embargo, el manual ha recibido algunas críticas de profesionales la metodología que se sigue en el texto, que basa los diagnósticos psiquiátricos en los síntomas que describen los pacientes. Al contrario que la mayoría de las patologías orgánicas que sufre el ser humano, en las que se está profundizando hasta en su intimidad molecular para certificar la causa y así su tratamiento.

En el DSM-V abundan datos generales, síntomas, comportamientos, estados de ánimo, sin diferenciar la mayoría de las veces la razón que subyace detrás de tantas señales.

Por ejemplo, la depresión o la ansiedad pueden ser causadas por multitud de patologías -en principio distintas- desde enfermedades cerebrales que puedan observarse con pruebas muy comunes hasta otras patologías más complejas como el trastorno bipolar, la esquizofrenia, el alcoholismo, la drogadicción, las deprivaciones, las pérdidas, la introversión y hasta la timidez o los temperamentos vulnerables.

Algunos expertos manifestaron que muchos síntomas en psiquiatría son el equivalente a lo que es la fiebre en medicina orgánica. Una temperatura elevada puede estar motivada por una enfermedad bacteriana o viral, pero también por crisis de autoinmunidad, cierto tipo de cánceres o hasta por sobre esfuerzo tras un ejercicio intenso que ha provocado inflamación sistémica.

Anteriormente los problemas de la mente se intentaban justificar acudiendo al inconsciente humano o a los deseos reprimidos de la infancia. Expertos han pedido que se profundice mucho más de lo que se está haciendo sobre las psicopatías y que no se intente convertir en problemas de salud los comportamientos individuales que pueden estar incluso en el rango de la normalidad.

Thomas Insel, director del Instituto Nacional de Salud Mental de Estados Unidos (NIMH), reconoció que muchos de los cambios son polémicos, pero el producto final implica alteraciones en su mayoría modestas con respecto a la edición anterior.

Bitácora Médica

[Fuente: elmundo.es]

Existen numerosas nanomedicinas y nanodiagnósticos que ya están aprobados por la FDA en el mercado, y otros se encuentran en período de pruebas clínicas. Actualmente, las áreas más activas de investigación y desarrollo de productos de la nanomédica se relacionan a tratamientos contra el cáncer, a los agentes para medios de contraste y biomarcadores, pero aún existen múltiples barreras que impiden llevar los productos al mercado convencional.

Cáncer

Actualmente, el diagnóstico y tratamiento del cáncer se basa principalmente en técnicas diagnósticas invasivas como la biopsia, la cirugía y los tratamientos no dirigidos, tales como: la irradiación y quimioterapia.

El diagnóstico de cáncer basados NP-diagnósticos (nanopartículas) y terapéuticos ofrece estrategias de imagen más sensibles que dan lugar a la detección temprana de la enfermedad y a los agentes dirigidos tumor-específicos los cuales proporcionan un tratamiento más eficaz, no invasivo.

Las nanoformulaciones de estos agentes quimioterapéuticos pudiesen eliminar la necesidad de disolventes orgánicos, aumentar la biodisponibilidad y el tiempo de retención, mejorar el índice terapéutico, disminuir la necesidad de incrementar las dosis y reducir los efectos citotóxicos negativos.

Enfermedad cardiovascular

La nanomedicina también pueden abordar los desafíos encontrados en el tratamiento de la enfermedad cardiovascular (ECV). Numerosos beneficios potenciales ofrece la nanomedicina, incluyendo el diagnóstico temprano in vivo y la determinación de biomarcadores de imagen, así como la terapia mejorada, a través de la entrega de fármacos o tejido de regeneración.

La investigación nanomédica en ECV se ha centrado en el uso de nanopartículas para la administración dirigida de medicamentos que actúan en la aterosclerosis y la re-estenosis, eliminando inclusive la necesidad de stents.

Enfermedades neurológicas

La nanomedicina también puede ser una solución para uno de los mayores desafíos que ha enfrentado la industria farmacéutica en la administración de fármacos a través de la barrera hematoencefálica (BHE).

Uno de estos factores es la afinidad de los sustratos nanotransportados para moléculas de transporte específicos situados en ambos lados de las BHE. Estas moléculas de transporte, incluye factores de crecimiento, insulina y transferrina, las cuales pueden aumentar la eficiencia y la cinética de las nanoterapias orientadas al cerebro.

Los nanotransportadores se pueden conjugar con ligandos que reconocen las células tumorales del cerebro y se han convertido en un avance importante para la administración de fármacos al SNC, especialmente en neuro-oncología.

Biomarcadores de detección

Debido NPs tienen propiedades químicas y físicas únicas, pueden ser utilizados con el fin de mejorar la medición de los biomarcadores y otras moléculas de interés biológico. De hecho, se espera que los dispositivos para el nanodiagnóstico suplanten eventualmente las herramientas de diagnóstico que no son tan sensibles, convenientes, eficientes, o económicas, tales como las tiras de pruebas de glucosa, cromatografía, espectroscopia de masas, y ensayos ligados a enzimas (ELISA).

Las nanomedicinas tienen propiedades únicas, con la capacidad potencial de poder proporcionar soluciones novedosas en el tratamiento de muchas enfermedades. Un número de terapias aprobadas por la FDA, dispositivos médicos, agentes de imágenes y dispositivos de diagnóstico que contienen nanomateriales ya se han hecho disponibles para el avance de la medicina y mejorar las condiciones de salud.

A pesar de las barreras sustanciales que impiden el desarrollo y la disponibilidad de productos nanomédicos, se espera que la investigación y la inversión en esta área continuará a un ritmo rápido, haciendo que estos productos puedan convertirse en una parte integral de la medicina convencional a futuro.

La nanotecnología es una ciencia emergente con potencial para crear nuevos materiales y estrategias que implican la manipulación de la materia a escala nanométrica (<100 nm).

Con un tamaño que depende de las propiedades, las nanopartículas han introducido un nuevo paradigma en el tratamiento farmacológico, la posibilidad de célula específica de administración de fármacos con un mínimo de efectos secundarios sistémicos y toxicidad.

Los datos disponibles han demostrado algunos beneficios con nanopartículas basadas en terapias relacionadas al desarrollo de enfermedades. Sin embargo, existe una gran diferencia entre los conceptos de la nanomedicina y los datos experimentales publicados y la realidad clínica. Además, hoy día, aún son necesarios estudios para determinar el potencial de la nanoterapia y la toxicidad sistémica de los nanomateriales para uso humano a futuro.

Los resultados actuales, nos presentan nuevas oportunidades y capacidades innovadoras en el diagnóstico y tratamiento específico de numerosas enfermedades con estructuras biológicas complejas, vislumbrando un futuro cercano exitoso.

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[Autora] Dra. Doris Perdomo de Ponce (Inmunólogo. Individuo de Número de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela).

Trabajo publicado en el boletín N° 53 de la Academia Nacional de Medicina de Venezuela

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Ahora hay “más que saber, más que hacer, más que gestionar, más que ver y más personas involucradas que nunca antes”.

Las necesidades de salud de la población han cambiado junto con los nuevos avances tecnológicos que han permitido alargar la expectativa de vida, pero a costa de aumentar la incidencia y prevalencia de las enfermedades crónicas en los últimos años de vida.

El sistema de salud debe adaptarse a estas nuevas necesidades, lo que requerirá una reorganización completa del sistema, con el fin de asegurar la prestación de una atención de calidad.

En foco: la seguridad del paciente

En este escrito presento algunas recomendaciones para reforzar uno de los objetivos que considero más importante dentro de este nuevo sistema: la seguridad del paciente, un aspecto indispensable para mejorar la calidad de la atención médica.

En un informe publicado en 1999 titulado “Errar es humano“, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos hizo por primera vez un llamado a la responsabilidad en la seguridad del paciente.

Este reporte establece que en Estados Unidos “al menos 44.000 personas, y quizás hasta 98.000, mueren en los hospitales como consecuencia de errores médicos que podrían haberse evitado”.

Los principales problemas a los que se atribuyen estas muertes están relacionados con efectos adversos de medicamentos, transfusiones inadecuadas, heridas quirúrgicas, suicidios, lesiones, seguida por caídas o quemaduras, úlceras por presión, y equivocaciones en la identidad de los pacientes.

El enfoque tradicional para atacar estos problemas ha sido la de identificar al culpable para perseguirlo y castigarlo. Sin embargo, siendo tan alta la tasa de mortalidad en hospitales por errores médicos, sería mucho más productivo y beneficioso identificar las situaciones en las que suceden estos errores e implementar sistemas que impidan su ocurrencia en primera instancia, para así limitar o mitigar el daño que causan.

Estrategias efectivas

La mayoría de los errores médicos con consecuencias graves ocurren en las unidades de cuidados intensivos, quirófanos y salas de emergencias.

La implementación de simples listas de verificación aumentaría notablemente el uso de efectivas estrategias de prevención capaces de reducir las complicaciones quirúrgicas, tales como la desinfección de las manos.

El aumento de la seguridad en las salas de emergencia, mejores sistemas de organización y menos hacinamiento, son también algunas de las estrategias preventivas que pueden reducir el número de muertes innecesarias en estas instancias.

Una segunda estrategia es la adopción de un sistema de salud más integrado, en cuyo caso un médico general coordine la atención del paciente con los médicos especialistas y se mantenga a cargo de hacerle seguimiento al paciente después de la operación y durante la recuperación.

Este sistema permitirá reducir el número de infecciones post-operatorias que pasan desapercibidas y luego resultan en mayores complicaciones.

Otro de los beneficios de este sistema es que el médico coordinador también podría facilitar al paciente acceso a servicios psiquiátricos, en caso de ser necesarios para su recuperación integral, reduciendo así el número de muertes por suicidios o lesiones.

El cuidado coordinado, acompañado del uso de registros médicos electrónicos, no sólo mejorará la seguridad de los pacientes, sino también la eficacia y la eficiencia en la calidad del sistema que se presta a la atención de la salud.

Por último, el actual sistema por el que se hace responsable a aquellos culpables de errores médicos no debe ser abandonado, sino reformado. Establecer sanciones ha promovido el cumplimiento de normas administrativas y financieras; de la misma manera, establecer sanciones similares para normas relacionadas con la seguridad del paciente servirá para reducir la negligencia en la prestación de servicios de salud.

No obstante, la sanción impuesta debe ser justa y proporcional a la magnitud del error cometido, al número de proveedores involucrados, a las circunstancias particulares del caso y al historial del doctor.

Las demandas legales por errores médicos deben ser reguladas en este mismo sentido; así como los hospitales deben penalizar a los responsables con multas y la pérdida temporal de privilegios, acompañando estas medidas punitivas con componentes de educación y prevención.

Fuentes:

1. Instituto de Medicina, Cruzando el abismo de la calidad: un nuevo sistema de salud para el siglo 21, pp 1-8, la OIM, marzo de 2001.

2. Instituto de Medicina Errar es humano: construyendo un sistema de seguro de salud, pp 1-8, la OIM, noviembre de 1999.

3. Wachter RM, Pronovost PJ, equilibrio “no culpable”, con responsabilidad en la seguridad del paciente, N Engl J Med 361:14, octubre de 2009.

[Autora] Isabella Ciuffetelli-Alamo, estudiante venezolana del Johns Hopkins University, Baltimore, MD (Estados Unidos). Contacto: isa.ciuffetelli@gmail.com

Este síndrome afecta a entre un 10 y un 20% de la población total, aunque su incidencia aumenta significativamente después de los 40 años:  puede llegar a afectar a un 75% de los mayores de 65 años.  Es más frecuente en mujeres, especialmente al momento de la disminución de estrógenos (climaterio).

Esta condición suele ser subestimada y presenta síntomas como irritación, escozor, picazón, prurito, lagañas, enrojecimiento e incomodidad; disminuyendo la agudeza visual y -según el caso- pérdida significativa de la visión.

Para diagnosticarlo se realiza un test conocido como prueba de Schirmer, que consiste en colgar una tira de papel secante del párpado inferior durante unos minutos y observar cuánta longitud del papel se empapa; para determinar si el ojo produce la cantidad de lágrimas necesarias para mantenerse húmedo.

También se pueden realizar otros test diagnósticos como el Breack-Up Time de la lágrima para valorar cuánto dura esta lágrima en superficie ocular, o el test de concentración de lizosima en la lágrima para valorar la calidad de la misma.

Si bien es más frecuente en adultos mayores por el deterioro natural de muchas de las funciones del cuerpo, existen algunas enfermedades que provocan la xeroftalmia, tales como el síndrome de Sjögren, la deficiencia de vitamina A, la artritis reumatoide y otras enfermedades reumatológicas como el lupus. Los cambios hormonales en las mujeres relacionados con el embarazo, el uso de anticonceptivos orales y la menopausia suelen ser desencadenantes de cuadros de xeroftalmia.

Otras causas

El ojo seco también puede ser ocasionado por algunas conductas como el uso de lentes de contacto, la exposición prolongada a la pantalla de una computadora y el uso de colirios con corticoides. También puede generarse por algunas quemaduras térmicas ó químicas y por el consumo de fármacos.

Existen también algunos factores ambientales que pueden generar o agravar este cuadro como la exposición permanente al humo, a la contaminación, al viento, a la altura, al sol excesivo y al aire frío. Muchas de estas condiciones afectan principalmente a personas que viven en lugares caracterizados por esas circunstancias, pero las bajas temperaturas provocan que el frío genere o agrave cuadros de ojo seco.

Su tratamiento

Para tratar la xeroftalmia, lo más común es la aplicación de lágrimas artificiales para combatir temporalmente la sequedad. Aunque para evitar el cuadro, los tratamientos van desde la aplicación de vitamina A en suplementos (para quienes presente deficiencia de la misma), la administración de fármacos que estimulen la secreción lagrimal o disminuyan la inflamación ocular reactiva ante este cuadro; hasta la aplicación de los oclusores del punto lagrimal o “Punctum Plugs”, que son unos tapones diminutos que se colocan fácilmente en el punto lagrimal y hacen que las lágrimas drenen más lentamente, permaneciendo mayor tiempo en el ojo y manteniendo su humedad.

Debido a la diversidad de tratamientos es muy importante acudir al especialista porque  -si bien es un problema fácil de identificar- el esquema terapéutico responde al origen del mismo en cada paciente. No obstante, existen algunas recomendaciones que pueden evitar o aliviar estos cuadros; especialmente en épocas de bajas temperaturas:

• Pestañee con frecuencia en forma artificial, especialmente cuando mira la televisión o usa la computadora
• Utilice anteojos de sol: inclusive en invierno, ayudan a proteger los ojos del viento y del contacto al aire frío
• En la montaña es indispensable el uso de protección solar de párpados y anteojos ya que el clima y el sol en la altura producen cuadros graves de queratitis (lesión corneal por alteración de la superficie ocular, asociada al ojo seco).
• Evite el uso de colirios con corticoides, que agravan la condición. Mejor aún si puede  evitar la utilización de cualquier producto que no haya sido recomendado por un especialista
• Consuma alimentos ricos en Omega-3 como pescados, vegetales verdes y semillas; que modifican la secreción de grasa del cuerpo (como las lágrimas), dándole una composición más saludable. Y disminuya el consumo de aquellos que poseen Omega-6 como los aceites vegetales, margarinas, carnes y huevos
• Evite la utilización de cremas de párpados (sobre todo aquellas con ácidos de tipo retinoico antiage) inmediatamente antes de acostarse ya que irritan tanto la córnea como la conjuntiva y empeora el ojo seco
• Evite ambientes altamente calefaccionados y/o con loza radiante. Ventile reiteradamente el ambiente para lograr cambios en la humedad

La lista consiste de 19 ítems que deben ser constatados por una persona designada al efecto, con la colaboración de todos los que van a participar en la operación. Garantiza que: la operación indicada se realice en el paciente y lugar anatómico correctos, se evite la pérdida de la vía aérea o de la función respiratoria y se esté preparado para atenderlas, se prevenga daños producidos por la administración de anestésicos y se utilice el oxímetro de pulso, se evalúe el riesgo de pérdida de sangre y se esté preparado para atenderla, se reconozca el riesgo de sufrir reacciones alérgicas o reacciones adversas a drogas, se minimice el riesgo de infección en la herida quirúrgica y se administre antibióticos profilácticos si están indicados, se prevenga la retención inadvertida de instrumentos o esponjas en la herida quirúrgica, se identifique correctamente todos los especímenes quirúrgicos y, sobre todo, que haya comunicación efectiva e intercambio de información crítica entre los miembros del equipo quirúrgico para la conducción segura de la operación.

La lista fue desarrollada por la Alianza Mundial por la Seguridad de los Pacientes con asesoría de cirujanos, anestesiólogos, personal de enfermería, expertos en seguridad del paciente y pacientes de todo el mundo. Es intencionalmente breve y puede aplicarse a bajo costo en cualquier quirófano, es adaptable a las necesidades locales y puede perfeccionarse con medidas adicionales. El manual de aplicación en español está disponible en Internet.

En enero de 2009 un grupo de personas integrantes del “Safe Surgery Saves Lives Study Group” publicaron los resultados de una evaluación de la aplicación del programa entre octubre de 2007 y septiembre de 2008 en 8 hospitales de 8 países (Canadá, Jordania, India, Nueva Zelanda, Filipinas, Tanzania, Inglaterra y Estados Unidos), los cuales representan diversas condiciones económicas y sociales, en pacientes mayores de 16 años, sometidos a cirugías no cardíacas.

Compararon 3.733 intervenciones quirúrgicas consecutivas realizadas antes y 3.955 realizadas después de la implementación de la lista OMS de verificación de seguridad en cirugía. El punto final fue la tasa de complicaciones, incluyendo muerte, durante la hospitalización en los 30 días posteriores a la operación. La tasa de mortalidad fue 1,5% antes y 0,8% después de la introducción de la lista (P=0,003). Ocurrieron complicaciones en 11,0% de los pacientes del grupo control y en 7,0% después de la introducción de la lista (P<0,001). La reducción en las complicaciones postoperatorias y muerte fue de un 36 %, muy significativa.

La reducción en la morbi-mortalidad quirúrgica que puede lograrse por la aplicación en forma sistemática de sencillas medidas preventivas y de control de seguridad es muy importante. Dejar de aplicar acciones que están al alcance del equipo de salud y que se conoce benefician al paciente y le evitan daños que puede considerarse una violación de la ética profesional.

Es recomendable que la Academia Nacional de Medicina y sus miembros contribuyamos a la divulgación del programa de la OMS y a promover, junto con las Sociedades de Cirugía y Anestesiología, la Red de Sociedades Científicas y otras sociedades relacionadas con la Cirugía, su implementación, tanto en la práctica pública como en la privada, reconociendo a quienes ya estén actuando en conformidad con las normas de seguridad.

-Título original: La Morbimortalidad Quirúrgica Disminuye 36 % al Aplicar la Lista de Verificación de la Seguridad en Cirugía de la OMS

-Manual para aplicación de la lista (en español): http://www.who.int/patientsafety/safe.surgery/sssl_manual_spanish.pdf

Gerard Karsenty, autor del trabajo, explicó que el estudio se inició con la observación clínica de que tanto la obesidad como la anorexia puede causar asma, lo que llevó a sospechar que debía existir una señal que proviene de las células de la grasa que -de alguna manera- afecta a los pulmones, directa o indirectamente. El candidato más probable era la leptina, una proteína producida por las células grasas que circulan en el torrente sanguíneo y viaja hasta el cerebro.

Está demostrado que la obesidad puede causar estrechamiento de las vías respiratorias (broncoconstricción). Cuando la obesidad se desarrolla en personas con asma, se agrava el problema de la respiración y dificulta su tratamiento a través de mecanismos que todavía no se conocen bien. El estudio se diseñó para dilucidar las bases genéticas y moleculares de las relaciones entre la obesidad, el diámetro de las vías respiratorias y la función pulmonar.

Los investigadores –a través de estudios con ratones- demostraron que tanto el peso y la grasa corporal anormalmente alto o bajo,  causa broncoconstricción y disminuye la función pulmonar disminuida.

Además, los expertos vieron que la leptina aumenta el diámetro de las vías respiratorias y las afecta a través de la disminución de la actividad del sistema nervioso parasimpático, una rama del sistema nervioso autónomo que no suelen asociarse con la leptina. Los científicos también demostraron que la regulación del diámetro de las vías se produce independientemente de la inflamación local en los bronquios.

Los investigadores llevaron a cabo dos experimentos para determinar si estos hallazgos podrían tener incidencia en el tratamiento del asma. En el primero, se administró una sustancia que aumentaba la función pulmonar en ratones obesos y asmáticos. Al suministrarle leptina en el cerebro, los investigadores comprobaron que el diámetro de la vía aérea y las funciones pulmonares era normales, sin que se produjeran efectos sobre el cerebro.  Kartsenty señaló que la prueba demostró que  al menos en el ratón, se puede curar el asma relacionada con la obesidad sin afectar a la inflamación.

En el segundo experimento, los investigadores trataron a los ratones obesos y asmáticos con fármacos que disminuyen el tono parasimpático, o la tasa de descarga neuronal. Una vez más, el asma disminuyó después de varios días.

Según los investigadores, los datos sugieren que puede ser posible corregir el asma en personas obesas con fármacos que ya están disponibles y que inhiben la señalización parasimpática y, por lo tanto, incrementan la leptina relacionada con la señalización del cerebro. Sin embargo, Karsenty advierte que todavía es preciso hacer ensayos  clínicos antes de recomendar estos tratamientos.

Bitácora Médica

[Fuente: ABC.es]

Trabajo original en Cell Metabolism (en inglés): http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1550413112004950

El trauma «lesión que se caracteriza por alteración estructural (anatómica) o desequilibrio fisiológico a consecuencia de la exposición aguda a diferentes  tipos de energía: mecánica, térmica, eléctrica y química; o, a la ausencia de  elementos esenciales como calor u oxígeno» pueden estar solos  o asociados. Hoy en día es un gran problema de salud, no sólo en nuestro país, sino a nivel mundial.

Estamos, además, ante un incremento también de desastres naturales, los cuales también cobran muchas vidas.

Cualquier tipo de traumatismo conlleva un alto coste económico para los  gobiernos. Los pacientes pueden quedar con secuelas, lo cual les imposibilita  continuar laborando, además de producir un impacto psicológico, social y económico también en los hogares.

No tenemos una real cultura de prevención de accidentes y en lugar de respetar, en su caso el reglamento de tránsito, les enseñamos a nuestros  hijos a violarlo.

La Organización Mundial de la Salud (OMS, 2003) considera al trauma  como una «epidemia oculta» donde los actos de violencia, accidentes, guerras, deportes, violencia intrafamiliar son la esencia del trauma.

Otro gran problema, al cual está asociado el trauma, es el influjo de sustancias psicotrópicas, tanto legales como ilegales; el alcohol sigue siendo preponderante en actos delictivos y accidentales.

Anualmente, más de 20 millones de personas fallecen a causa del trauma. En México, si sumamos los accidentes con homicidios, ocupa el tercer lugar, siendo la primera causa de muerte en la población de los 15 y los 29  años de edad.

En el año de 2008, las estadísticas del INEGI registraron 20,152 fallecimientos por accidentes, de los cuales 19,685 fueron del género masculino.

Las causas más frecuentes fueron los accidentes automovilísticos, seguidos por agresión, caídas, accidentes deportivos y lesiones autoinfringidas.

Trunkey identificó y propuso una distribución trimodal de las muertes traumáticas, sugiriendo que el 50% de las muertes ocurría inmediatamente  posterior al traumatismo, en los primeros minutos (primer pico), el 30% en las primeras horas (segundo pico) y el 20% hasta en días o semanas (tercer  pico).

Las causas de muerte en el primer pico son debidas a traumatismo craneoencefálico, lesiones de corazón, grandes vasos y medulares altas. En el segundo pico: hipovolemia, hematoma subdural, e hipoxia y en el tercer pico debido a sepsis y falla orgánica múltiple (FOM).

Una alta proporción de muertes ocurren dentro de las primeras horas del trauma y pueden ser prevenidas si se realiza una intervención médica temprana.

Ante esto, se ha denominado como «hora de oro» al tiempo que se tiene  para atender en forma inmediata a un paciente traumatizado. Actualmente  se mencionan los «30 minutos de platino», considerando que los 10 minutos iniciales son importantes para la supervivencia del paciente.

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[Autor] Académico Dr. Jaime Rivera-Flores (Colegio Mexicano de Anestesiología, A.C. Academia Mexicana de Cirugía. Coord. Primary Trauma Care (PTC) México).

Fragmentos extraídos de Revista Mexicana de Anestesiología. Texto original y referencias bibliográficas: http://new.medigraphic.com/cgi-bin/resumen.cgi?IDREVISTA=37&IDARTICULO=32936&IDPUBLICACION=3531

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Existe un problema frecuente con esta enfermedad y es que generalmente no presenta síntomas: no hay visión borrosa hasta que está muy avanzada, no hay ojo rojo y sólo en ciertas formas especiales de glaucoma se registra dolor. De manera que no existen signos de alarma temprana. Cuando el paciente asiste a consulta para su detección, en la mayoría de los casos, es tarde.

Por esta realidad, hoy en día el glaucoma constituye la primera causa de ceguera no reversible en el mundo. Su prevalencia es del 2% y, aunque puede presentarse a cualquier edad, su prevalencia aumenta a partir de los 40 años.

FISIOPATOLOGÍA

El principal factor de riesgo para desarrollar glaucoma es el incremento en la presión dentro del ojo o presión intraocular (PIO), cuyos valores están normalmente entre los 10 y 21 mmHg. Este incremento en la presión tiene un efecto mecánico sobre el nervio óptico y sus fibras, que resulta en la muerte de las mismas si la elevación  se prolongó por tiempo suficiente.

El aumento en la PIO sucede cuando se alteran los mecanismos normales de drenaje del Humor Acuoso, líquido que constantemente se produce en el ojo y que cumple importantes funciones de nutrición de los tejidos oculares.

En el ojo este fenómeno es consecuencia de un daño en la rejilla de salida que forman los tejidos que se conoce como malla trabecular, que se localiza en el ángulo que forman la superficie anterior del iris y la superficie posterior de la córnea, en un espacio llamado cámara anterior.

La oclusión de la misma puede ocurrir de forma lenta, como consecuencia de la muerte o pérdida de las funciones de las células que forma la malla  (glaucoma crónico de ángulo abierto), tipo de presentación más común de glaucoma.

Menos frecuente es el aumento brusco de la PIO,  y sucede cuando el ángulo se estrecha tapando el drenaje o malla trabecular, (glaucoma agudo por cierre del ángulo), en cuyo caso el paciente puede tener dolor, ojo rojo y visión borrosa.  Entre estas dos situaciones existe toda una gama de posibilidades por las que la función de vaciado puede verse afectada.

Debemos recalcar que el incremento de la PIO es un factor de riesgo, pero muchos pacientes pueden desarrollar glaucoma aún con presiones consideradas normales, y otro grupo  pueden tenerla elevada y no desarrollar la enfermedad. Estos últimos pueden ser tratados o no dependiendo de la presencia de otros factores de riesgo, pero en todo caso, la monitorización debe ser constante.

DIAGNÓSTICO

Para diagnosticar el glaucoma se deben tomar en cuenta los antecedentes personales y factores de riesgo, el aspecto del disco óptico y la exploración del campo visual:

-Antecedentes y factores de riesgo: son más propensos a desarrollar glaucoma aquellas personas con familiares consanguíneos que padezcan la enfermedad, pues la misma tiene carácter hereditario. Así que toda persona con familiares con glaucoma debe acudir de manera preventiva a una valoración oftalmológica. También hay riesgo aumentado en miopes, diabéticos, hipertensos y personas de raza negra.

-Presión intraocular: se mide la PIO en toda consulta oftalmológica rutinaria. Encontrar la presión elevada obliga al médico a descartar glaucoma.

-Valoración del disco óptico: el disco óptico es la porción visible del nervio en el examen del fondo del ojo. Cuando se padece de glaucoma, el disco adquiere un aspecto particular que puede ser reconocido por el oftalmólogo. De existir la sospecha, deberá profundizarse en el examen, incluyendo fotografías estereoscópicas del disco, no solo para poder hacer una observación más detallada, sino también para poder tener un registro que permita hacer comparaciones más objetivas en el futuro, en busca de progresión de la enfermedad.

-Campimetría visual computarizada: cuando existe la sospecha de glaucoma, este estudio permite hacer un mapa del campo de visión del paciente. Dicho mapa  informará sobre el grado de afectación o reducción del campo, y al igual que en la fotografía, permitirá en el futuro hacer comparaciones para determinar estabilidad o progreso de la enfermedad.

Recolectada toda la información, el oftalmólogo decidirá si el diagnóstico es positivo, pero no es raro que en algunos casos la duda persista pues algunas condiciones -incluso normales- pueden simular la enfermedad.

TRATAMIENTO

En todas las formas de presentación de la enfermedad el objetivo principal es la reducción de la presión intraocular, y para ello podemos recurrir a tratamiento con gotas, aplicación de láser y la cirugía en última instancia.

Hay que entender que el objetivo del tratamiento es evitar el progreso de la enfermedad y la ceguera, pero lamentablemente aún no podemos recuperar las fibras perdidas.

El tratamiento es individualizado según lo avanzado de la enfermedad, pero en la mayoría de los casos se inicia con gotas que reducen la PIO, disminuyendo la producción del humor acuoso o incrementando su salida.

Puede requerirse más de un tipo de gota para lograr el apropiado control de la presión. Los pacientes en los que no se logre este objetivo pueden ser sometidos a tratamiento con láser o lo que se conoce como cirugía filtrante, buscando en ambos casos un mejor drenaje del humor acuoso.

Aunque ha habido grandes avances en las técnicas quirúrgicas, muchos de los pacientes requerirán tratamiento con gotas aún después de operados.

En México con el incremento de las enfermedades crónico-degenerativas, aunado al consecuente deterioro de la salud de la población y al elevado gasto en la atención, se requieren nuevos modelos y estrategias para la atención de la salud, por lo que se han desarrollado diversos métodos que pretenden, además de la actualización de los conocimientos, la unificación de los criterios médicos, ya que la mayor parte de las veces éstos están influidos por actitudes, valores personales, modas y prejuicios del personal de la salud. Para facilitar este proceso se han desarrollado métodos consistentes, entre los cuales destacan las revisiones sistemáticas basadas en técnicas cuantitativas, que evalúan y sintetizan un tema de investigación; con ello, se ha facilitado la labor del clínico para extrapolarla a la práctica diaria.

Esta práctica clínica requiere un trabajo interdisciplinario, coordinado por las diferentes instancias que conforman el Sistema Nacional de Salud. Una de las estrategias es la generación de guías de práctica clínica orientadas a unificar, mediante los mejores estándares de calidad asistencial, derivados de estudios sistemáticos, criterios de prevención, diagnóstico oportuno, tratamiento y seguimiento de los enfermos.

Con base en lo anterior la medicina basada en evidencia pretende facilitar el acceso a la información biomédica, la cual debería no sólo ser exclusiva del personal de salud sino también ser comprensible para los enfermos, sus familiares y la población en general. Lo anterior tiene la finalidad de acercar el conocimiento a los usuarios de los servicios médicos para promover un mejor conocimiento de los padecimientos y coadyuvar en el cuidado médico y a la mejor comprensión de la afectación de la salud; así se ayuda a la prevención y al apego al tratamiento y se evitan complicaciones.

Una de las estrategias más importantes de dicho proceso evolutivo de la medicina ha sido la elaboración de guías de práctica clínica, las cuales suelen proponer un modelo de atención que se sustenta en normas internacionales de atención a la salud.

Las guías de práctica clínica son documentos médicolegales elaborados por un grupo interdisciplinario de expertos, que estandarizan, sistematizan, simplifican y vinculan sus experiencias médicas y las tecnologías, disponibles en la bibliografía médica, en dichas guías; su propósito es que éstas ayuden simultáneamente en lo preventivo y terapéutico, en la toma de decisiones y en la administración de recursos (operativos y administrativos) para proporcionar una atención médica integral –con vinculación multidisciplinaria–, segura, eficaz, dinámica y acorde con la etapa de la historia natural en la que se encuentre la enfermedad del paciente.

El diseño de una guía de práctica clínica debe seguir obligatoriamente un plan de trabajo –emulando al protocolo de una investigación científica–, por lo que la elaboración de ésta presupone el conocimiento y manejo de una metodología basada en el proceso del método científico, cuya finalidad es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clínicas basadas en recomendaciones y sustentadas en la mejor evidencia disponible.

El encargado en el ámbito nacional es el Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud (CENETEC), que no elabora propiamente las guías de práctica clínica, sino que realiza actividades de coordinación para que éstas se desarrollen de manera satisfactoria y ordenada, para la práctica clínica y para la información de los pacientes.

El CENETEC asesora y supervisa durante todo el www.nietoeditores.com.mx proceso, lo que garantiza que haya concordancia con la metodología; adecua editorialmente el documento final siguiendo los lineamientos establecidos para este proceso y, antes de su diseminación, oficializa la creación de una nueva guía de práctica clínica con el acervo del CENETEC.

En conjunto con las diferentes instituciones de salud,  el CENETEC ha diseñado diferentes estrategias para el desarrollo de las mismas con la finalidad de lograr que la mayoría del personal de salud tenga una capacitación estandarizada, sistematizada e integral, la cual le permita proporcionar atención médica de calidad a los pacientes, sustentada en la efectividad y basada en la evidencia, en el costo y en la disponibilidad de recursos implicados en diversos actos médicos.

Para el desarrollo de una guía de práctica clínica se convoca a grupos multidisciplinarios de expertos clínicos en sus diferentes áreas, los cuales definirán con exactitud los elementos que incluirán en la guía de práctica clínica (y los que no incluirán). Este proceso se denomina “Enfoque de la guía de práctica clínica. Alcances y limitaciones”.

En México se inició en 2008 la elaboración de guías de práctica clínica y a partir de 2010 se iniciará su implantación en todo el sector salud.

La tecnología ha hecho posible la elaboración masiva de nuevos conocimientos de la historia natural de una gran diversidad de enfermedades que han modificado radicalmente las estrategias y los modelos de todos los niveles de atención médica existentes.

En México se elaboró en 2007 el diagnóstico situacional en materia de guías de práctica clínica, con los siguientes resultados relevantes: acciones institucionales y sectoriales no coordinadas que condicionaban multiplicidad de esfuerzos y productos, y carencia de una metodología común para la elaboración de las guías de práctica clínica, carencia que originaba calidad muy heterogénea de las guías y, por tanto, de las recomendaciones para la atención médica, con predominio de guías basadas en juicios de expertos y no en evidencias científicas.

En el Programa Nacional de Salud 2007-2012 se describe en la línea de acción 4.6: integrar el Catálogo Maestro de Guías de Práctica Clínica y crear el Programa de Acción Específico 2007-2012: Desarrollo de Guías de Práctica Clínica, cuyo objetivo general es establecer marcos de referencia para la práctica clínica, que guíen y orienten las decisiones para mejorar la efectividad, seguridad y calidad de la atención en salud.

El 13 de junio de 2008 se publicó en el Diario Oficial de la Federación el acuerdo que crea el Comité Nacional de Guías de Práctica Clínica (CNGPC), integrado por instituciones que conforman el sector salud, con participación del ISSSTE.

De esta manera, el ISSSTE participa en los compromisos sectoriales de salud para mejorar los procesos de estandarización de la atención a la salud, orientados a promover la calidad, efectividad, seguridad y contención de costos de la atención médica.

Actualmente el Instituto ha elaborado siete Guías de Práctica Clínica, que han sido evaluadas por la Academia Nacional de Medicina, sin haber emitido ninguna observación, y que se mencionan a continuación:

1.  Diagnóstico oportuno del estrabismo concomitante convergente en niños menores de seis años en el primer nivel de atención.

2.  Diagnóstico y tratamiento del estrabismo concomitante convergente en niños menores de seis años  en el segundo y tercer niveles de atención.

3.  Diagnóstico y tratamiento de la catarata complicada en el adulto mayor en el tercer nivel de atención.

4.  Diagnóstico y referencia oportuna del adulto con catarata en el primer nivel de atención.

5.  Prevención y diagnóstico de la enfermedad vascular cerebral isquémica en pacientes mayores de 45 años de edad en el primer nivel de atención.

6.  Diagnóstico y tratamiento de la cefalea aguda en el segundo y tercer niveles de atención.

7.  Diagnóstico, tratamiento inicial y prevención de los tumores cerebrales infantiles en el primer y segundo niveles de atención.

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[Autores] Dr. Antonio Torres Fonseca (Especialista en Pediatría, Departamento de Investigación, Dirección General Médica ISSSTE).  Dr. Luis Eduardo Moctezuma Paz (Especialista en Pediatría, Departamento de Prevención y Protección a la Salud, Dirección General Médica ISSSTE).

Fragmentos extraídos de la Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas. Texto original y referencias bibliográficas: http://redalyc.uaemex.mx/src/inicio/ArtPdfRed.jsp?iCve=47316054001

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